CUESTIONARIO - SSDI / SSI | Ghitterman, Ghitterman & Feld

INFORMACION GENERAL

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Adjunte su carta de denegación. Si no lo tiene a mano, envíelo por correo electrónico a newclientinfo@ghitterman.com antes de su cita.

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Fecha y hora de la cita

¿Cómo te referiste a nosotros?

Si seleccionó Amigo / Miembro de la familia, Evento, Abogado, Organización comunitaria u Otro para la pregunta anterior, especifique dónde se enteró de nosotros.

¿Qué beneficios busca (marque todos los que correspondan)?

Seguro de Discapacidad del Seguro Social (SSDI)
Seguro de Ingreso Suplementario (SSI)
Discapacidad a Largo Plazo

Nombre

Primer Último

Domicilio

Dirección Ciudad Estado Código postal País

Teléfono celular

Teléfono alternativo

Correo Electrónico

Fecha de nacimiento

SSN

Idioma primario

Necesita Interpretación?

¿Tiene un Smartphone (teléfono inteligente)?

¿Utiliza mensajes de texto?

Puede leer inglés?

Puede escribir inglés?

Contacto de emergencia (Nombre, Relación , Teléfono celular)

Cómo escucho de nuestra oficina?

Nombre de soltera de la madre

*La Administración del Seguro Social requiere esta información.

Ciudad de nacimiento

La Administración del Seguro Social requiere esta información.

¿Tiene un abogado/a? ¿Si es así, por cuanto tiempo y por qué está buscando consejo legal adicional?

INFORMACIÓN SOBRE SUS BENEFICIOS

¿Ha recibido o está re cibiendo beneficios de SSDI / SSI?

Si respondió “si” - indique la fecha de su último cheque

Si respondió “no ” - por favor conteste las siguiente s preguntas

Fecha que aplico para beneficios

Fec ha que le negaron beneficios :

En su aplicación, qué fecha declaró que ya no pudo trabajar?

En qué fecha dejo de trabajar ?

Tiene una audiencia programada? Si contesto “si” - cuán do?

Ya tuvo una audiencia ? Si contesto “si” - cuándo ?

Ha trabajado?

Por qué dejo de trabajar?

Por qué no puede trabajar ahora? (describa sus restricciones/ limitaciones)

Describa todas las condiciones médicas que afectan su capacidad para trabajar

Escriba el nombre, dirección, y teléfono de su doctor principal / de ca becera

Escriba el nombre, dirección, teléfono y especialidad de cada doctor que ha visto

MEDICAMENTOS

Escribe el nombre de cada medicamento que usted toma , e incluya el nombre de quien se lo receto, y para que condición es el medicamento, También describa los efectos secundarios del medicamento , si los hay

Desde que aplico para SSDI/SSI, ha cambiado su condición / diagnóstico?

Si contesto “si” - describa cómo ha cambiado su condición / diagnóstico

INFORMACIÓN DE EMPLEO

Identifique sus empleadores por los últimos 15 años: Empleador

Título profesional

Fechas de empleo Desde

Hasta

Describa sus deberes

Identifique sus empleadores por los últimos 15 años: Empleador

Título profesional

Fechas de empleo Desde

Hasta

Describa sus deberes

Identifique sus empleadores por los últimos 15 años: Empleador

Título profesional

Fechas de empleo Desde

Hasta

Describa sus deberes

Identifique sus empleadores por los últimos 15 años: Empleador

Título profesional

Fechas de empleo Desde

Hasta

Describa sus deberes

EDUCACIÓN

Cuál fue el grado más alto que completó en la escuela?

Si no termino la secundaria, obtuvo un diploma de GED?

Identifique los programas vocacionales o certificados que usted ha asistido, y también indique si completó el programa

Cuestionario - SSDI / SSI

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INFORMACIÓN SOBRE SUS BENEFICIOS

MEDICAMENTOS

INFORMACIÓN DE EMPLEO

EDUCACIÓN