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Home Información del Nuevo Cliente Cuestionario - SIBTF

Cuestionario - SIBTF

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Nombre del Paciente
Fecha de Nacimiento
Dirección
Número de Seguridad Social
Teléfono
¿Trabaja actualmente?
Género
Altura
Peso
Nombre del intérprete
Fecha
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes afecciones respiratorias?
- Tos crónica
- Bronquitis
- Asma
- EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
- Sibilancias
- Neumonía
- Tuberculosis
- Enfisema
- Cáncer de pulmón
- Respiración dificultosa
- Dificultad para respirar
- Fumar cigarrillos / pipa / masticar
- Apnea del sueño: deja de respirar
- Fibrosis quística
- Exceso de esputo / saliva
- Toser / escupir sangre
- Partículas inhaladas / problema pulmonar
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene alguna afección respiratoria que no se haya mencionado anteriormente? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes condiciones psicológicas?
- Estrés
- Depresión
- Ansiedad
- Ataques de pánico
- Estrés postraumático (PTSD)
- Episodios de llanto
- Preocuparse o sentirse desesperanzado
- Pensamientos suicidas
- Fobias - miedo a las cosas
- Pérdida de autocontrol
- Arrebatos emocionales: ira
- Dificultad para dormir
- Temeroso del futuro
- Pérdida de memoria
- Pérdida de concentración
- Dificultades de aprendizaje
- Clases de educación especial
- Dislexia
- Dificultad para razonar
- ADD / ADHD
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene alguna condición psicológica que no se mencionó anteriormente? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes afecciones de la piel?
- Prurito - picazón y rascado
- Cicatrices
- Injertos de piel
- Alergia a los guantes de látex
- Cáncer de piel
- Quemaduras
- Dermatitis: urticaria
- Decoloración / cambios de pigmento
- Psoriasis - eccema
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene alguna afección cutánea que no se haya mencionado anteriormente? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes afecciones sanguíneas?
- Anemia
- Enfermedad del bazo
- Transfusión de sangre
- Sangra con facilidad
- Moretones con facilidad
- Leucemia
- Trastorno de glóbulos rojos / blancos
- Coágulo de sangre
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene alguna afección sanguínea que no se haya mencionado anteriormente? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes afecciones endocrinas (glandulares)?
- Diabetes mellitus - Tipo 1
- Diabetes mellitus - Tipo 2
- Tomando insulina - diabetes
- Enfermedad de tiroides
- Enfermedad paratiroidea
- Sed excesiva
- Deficiencia de testosterona
- Enfermedad suprarrenal
- Enfermedad testicular
- Enfermedad de la glándula mamaria
- Enfermedad pancreática
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene alguna afección endocrina (glandular) que no se mencionó anteriormente? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes afecciones gastrointestinales (digestivas)?
- ERGE (reflujo ácido)
- Enfermedad del esófago
- El esófago de Barrett
- Acidez
- Hinchazón
- Náusea
- Vómitos
- Dolor de estómago
- Dolor de estómago - tomando medicamentos
- Síndrome del intestino irritable (SII)
- Enfermedad de Chron
- Colitis
- Úlcera
- Gastritis
- Indigestión
- Hernia
- Masa / protuberancia abdominal
- Sangrado rectal
- Hemorroides
- Heces con sangre
- Taburete negro
- Cambio en los hábitos intestinales.
- Estreñimiento
- Diarrea
- Síndrome de malabsorción
- Bloqueo intestinal
- Pólipos
- Diverticulosis / diverticulitis
- Obesidad
- Aumento de peso reciente
- Pérdida de peso reciente
- Absceso perirrectal
- Colonoscopia
- Hepatitis
- Enfermedad del hígado / vesícula biliar
- Cálculos biliares
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene alguna afección gastrointestinal (digestiva) que no se mencionó anteriormente? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes afecciones del sistema urinario?
- Micción excesiva
- Micción inesperada
- Dificultad para orinar
- Enfermedad de la próstata
- Enfermedad renal / cálculos renales
- Enfermedad de la vejiga - infecciones
- Sangre en la orina
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene alguna afección del sistema urinario que no se mencionó anteriormente? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes afecciones de oído, nariz, garganta y boca?
- Pérdida de la audición
- Tinnitus (zumbido en los oídos)
- Audífonos
- Alergias / fiebre del heno
- Congestión
- Sequedad crónica de boca
- Nariz que moquea
- Sinusitis: infecciones de los senos nasales
- Respiración dificultosa
- Tabique nasal desviado
- Trastorno facial: desfiguración
- Dieta limitada: alimentos blandos / líquidos
- Dificultad para masticar
- Problema de TMJ: clic y / o dolor
- Dificultad para hablar / ronquera
- Problemas dentales
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene alguna afección de oído, nariz, garganta y boca que no se haya mencionado anteriormente? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes condiciones de disfunción sexual?
- Disfunción sexual
- Disfunción eréctil
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene alguna condición de disfunción sexual que no se mencionó anteriormente? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes afecciones cardiovasculares (del corazón)?
- Ataque al corazón
- Enfermedad valvular
- Reemplazo de válvula
- Marcapasos
- Presión arterial alta (hipertensión)
- Latido acelerado
- Dolor o presión en el pecho / mandíbula / brazo
- Soplo cardíaco
- Angina de pecho
- Palpitaciones - corazón palpitante
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- Defecto / enfermedad cardíaca
- Arteriopatía coronaria
- Arritmia - AFib
- Enfermedad cardíaca pericárdica
- Coágulo de sangre
- Trombosis venosa profunda (TVP)
- Enfermedad vascular
- Enfermedad aórtica
- Hinchazón en las piernas
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene alguna afección cardiovascular (del corazón) que no se mencionó anteriormente? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes condiciones de visión?
- Disminución de la visión.
- Visión borrosa
- Vasos
- Contactos
- Glaucoma
- Astigmatismo
- Retinopatía diabética
- Abrasión de la córnea
- Cataratas
- Retina desprendida / desgarrada
- Inflamación de ojos / párpados
- Ojos secos
- Degeneración macular
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene alguna afección de la vista que no se mencionó anteriormente? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes condiciones de artritis?
- Osteoartritis
- Reumatoide
- Lupus
- Gota
- Soriasis
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene alguna condición de artritis que no se mencionó anteriormente? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes fracturas?
- La extremidad superior
- Extremidad baja
- Torso - costillas - pecho
- Pelvis
- Columna vertebral
- Cráneo - cráneo - cara
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene alguna fractura que no se haya mencionado anteriormente? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
¿Ha tenido o tiene alguno de los siguientes tipos de dolores de cabeza?
- Migraña
- Grupo
- Cervical - tensión muscular
- Postraumático
- Menopáusico
- Seno
- Estrés
- Rebote de tomar medicamentos
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene algún tipo de dolor de cabeza que no se haya mencionado anteriormente? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes condiciones?
- Cirugías
- Hospitalización
- ETS - enfermedad venérea
- HIV/AIDS
- Epilepsia
- Convulsiones
- Desmayo
- Golpe
- TIA (mini accidente cerebrovascular)
- Cáncer
- Problemas de huesos
- Problemas articulares
- Problemas musculares
- Amputaciones
- Parálisis
- Histerectomía
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene alguna otra afección que no se haya incluido en ninguna de las listas anteriores? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
Enumere a continuación los médicos, las instalaciones, los hospitales y las clínicas que lo trataron y evaluaron con la ciudad y la dirección.
Información sobre su última lesión laboral
Nombre del empleador
Fecha de la lesión laboral
¿Sigues trabajando con este empleador?
- Sí
- No
Si no, ¿cuál fue el último día que trabajó en este empleo?
Describa las partes del cuerpo que resultaron lesionadas como resultado de esta lesión laboral.
Enumere la clasificación de discapacidad permanente como resultado de esta lesión laboral, si la conoce.
Información sobre la salud antes de su última lesión laboral
¿Tenía alguna condición, dificultad o problema de salud antes de la lesión laboral?
- Sí
- No
En caso afirmativo, enumere todas sus afecciones, enfermedades, limitaciones, dificultades o problemas de salud anteriores a continuación.
¿Algún problema previo con las extremidades superiores o inferiores u ojos?
- Sí
- No
Si es así, seleccione sus condiciones previas de la lista a continuación.
- Hombro derecho
- Hombro izquierdo
- Brazo derecho
- Brazo izquierdo
- Codo derecho
- Codo izquierdo
- Antebrazo derecho
- Antebrazo izquierdo
- Muñeca derecha
- Muñeca izquierda
- Mano derecha - dedos
- Mano izquierda - dedos
- Ingle derecha
- Ingle izquierda
- Muslo derecho
- Muslo izquierdo
- Rodilla derecha
- Rodilla izquierda
- Pantorrilla derecha - espinilla
- Pantorrilla izquierda - espinilla
- Tobillo derecho
- Tobillo izquierdo
- Ojo derecho
- Ojo izquierdo
- Pie derecho - dedos del pie
- Pie izquierdo - dedos de los pies
- Cadera derecha
- Cadera izquierda
Si seleccionó alguna de las condiciones anteriores, identifique la fecha de inicio de cada condición a continuación.
Atención domiciliaria actual
¿Cuál de las siguientes opciones hace para el cuidado en el hogar?
- Hielo
- Calor
- Unidad T.E.N.s
- Onda H
- Estiramientos - ejercicios
- Análisis de sangre
- Reposo en cama
- Medicamentos
- Baño de parafina
- Ayuda / ayuda para la atención domiciliaria
- Calcetines de compresión
- Inyecciones
- Sin cuidado en el hogar
- Otro
Describa la atención domiciliaria actual a continuación.
Ayudas actuales
¿Cuál de las siguientes ayudas utiliza?
- Caminante
- Silla de ruedas
- Bastón (s)
- Muleta (s)
- Scooter
- Dentadura postiza
- Guardia de noche
- Gafas - lentes de contacto
- Inclinación de la cama
- Marcapasos
- Soporte - corsé
- Audífonos
- Bolsa de colostomía
- Dispositivo para dormir
- Dispositivo de respiración
- Bota - corsé
- Sin ayudas actuales
- Otro
Si seleccionó "Otro", indique sus otras ayudas.
Describa todas las ayudas que se utilizan actualmente y con qué frecuencia se utilizan.
Medicamentos actuales
¿Qué tipo de medicamentos usa actualmente?
- Medicamentos para el dolor
- Relajante muscular
- Antiinflamatorio
- Medicación para dormir
- Crema para el dolor
- Parche de dolor
- Bomba de morfina
- Medicación para el corazón
- Diluyente de la sangre
- Hormonas
- Alta presión sanguínea
- Inhalador
- Oxígeno
- Estabilizador del estado de ánimo
- Embargo
- Gotas para los ojos
- Antidiarreico
- Ablandador fecal
- Neutralizador de acidez
- Insulina
- Sin medicina actual
- Otro
Si toma otros medicamentos, indíquelos aquí.
Fuente de medicación
- En el mostrador
- Prescripción
- Ambos
Enumere todos los medicamentos que está tomando actualmente y la frecuencia con la que los toma.
Historia quirúrgica
Enumere todas las cirugías que ha tenido y la fecha en que se realizaron.

Santa Barbara

418 E. Canon Perdido Street
Santa Barbara, CA 93101

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Santa Maria

616 E. Chapel Street
Santa Maria, CA 93454

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Oxnard

405 South B Street
Oxnard, CA 93030

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Bakersfield

2003 20th Street
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