Call Today For A Free Consultation:
805-214-8888
Español
English
Home
Who We Are
About Us
Community Involvement
Angel Trees
Community Partners
Green Initiative
Helping Families
News
Jobs at GG&F
Meet Our Team
Attorneys
Partners
Mission & Values
Scholarship
What We Do
Workers’ Compensation
COVID-19
Industrial Death Claims
Peace and Safety Officer Injuries
Oil Industry Accidents
Construction Accidents
Trucker and Driver Accidents
Farm and Agricultural Accidents
Social Security Disability
Social Security Disability Application Help
SIBTF
Catastrophic & Complex Injuries
Disability Retirement
Personal Injury
Employment Law
What You Need
Find Answers
Blog
FAQ
Videos
Find Help
Find a Job
Find Community Resources
Find Other Benefits
Find Resources
Forms/Links
Maps & Directions
ZOOM Video Conferencing
Lifesize Video Conferencing
New Clients
New Client Information Forms
Value of a Lawyer
What to Expect
Reviews
Review Us
Client Reviews
Contact Us
Santa Barbara
Social Security Disability
Workers Compensation
Santa Maria
Social Security Disability
Workers Compensation
Ventura
Social Security Disability
Workers Compensation
Bakersfield
Social Security Disability
Workers Compensation
Visalia
Social Security Disability
Workers Compensation
Fresno
Workers Compensation
Social Security Disability
Search for:
Search Button
Home
Información del Nuevo Cliente
Cuestionario - SIBTF
Cuestionario - SIBTF
Descargar como PDF
Nombre del Paciente
Fecha de Nacimiento
Dirección
Número de Seguridad Social
Teléfono
Correo Electrónico
¿Trabaja actualmente?
Género
Altura
Peso
Nombre del intérprete
Fecha
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes afecciones respiratorias?
Tos crónica
Bronquitis
Asma
EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
Sibilancias
Neumonía
Tuberculosis
Enfisema
Cáncer de pulmón
Respiración dificultosa
Dificultad para respirar
Fumar cigarrillos / pipa / masticar
Apnea del sueño: deja de respirar
Fibrosis quística
Exceso de esputo / saliva
Toser / escupir sangre
Partículas inhaladas / problema pulmonar
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene alguna afección respiratoria que no se haya mencionado anteriormente? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes condiciones psicológicas?
Estrés
Depresión
Ansiedad
Ataques de pánico
Estrés postraumático (PTSD)
Episodios de llanto
Preocuparse o sentirse desesperanzado
Pensamientos suicidas
Fobias - miedo a las cosas
Pérdida de autocontrol
Arrebatos emocionales: ira
Dificultad para dormir
Temeroso del futuro
Pérdida de memoria
Pérdida de concentración
Dificultades de aprendizaje
Clases de educación especial
Dislexia
Dificultad para razonar
ADD / ADHD
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene alguna condición psicológica que no se mencionó anteriormente? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes afecciones de la piel?
Prurito - picazón y rascado
Cicatrices
Injertos de piel
Alergia a los guantes de látex
Cáncer de piel
Quemaduras
Dermatitis: urticaria
Decoloración / cambios de pigmento
Psoriasis - eccema
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene alguna afección cutánea que no se haya mencionado anteriormente? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes afecciones sanguíneas?
Anemia
Enfermedad del bazo
Transfusión de sangre
Sangra con facilidad
Moretones con facilidad
Leucemia
Trastorno de glóbulos rojos / blancos
Coágulo de sangre
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene alguna afección sanguínea que no se haya mencionado anteriormente? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes afecciones endocrinas (glandulares)?
Diabetes mellitus - Tipo 1
Diabetes mellitus - Tipo 2
Tomando insulina - diabetes
Enfermedad de tiroides
Enfermedad paratiroidea
Sed excesiva
Deficiencia de testosterona
Enfermedad suprarrenal
Enfermedad testicular
Enfermedad de la glándula mamaria
Enfermedad pancreática
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene alguna afección endocrina (glandular) que no se mencionó anteriormente? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes afecciones gastrointestinales (digestivas)?
ERGE (reflujo ácido)
Enfermedad del esófago
El esófago de Barrett
Acidez
Hinchazón
Náusea
Vómitos
Dolor de estómago
Dolor de estómago - tomando medicamentos
Síndrome del intestino irritable (SII)
Enfermedad de Chron
Colitis
Úlcera
Gastritis
Indigestión
Hernia
Masa / protuberancia abdominal
Sangrado rectal
Hemorroides
Heces con sangre
Taburete negro
Cambio en los hábitos intestinales.
Estreñimiento
Diarrea
Síndrome de malabsorción
Bloqueo intestinal
Pólipos
Diverticulosis / diverticulitis
Obesidad
Aumento de peso reciente
Pérdida de peso reciente
Absceso perirrectal
Colonoscopia
Hepatitis
Enfermedad del hígado / vesícula biliar
Cálculos biliares
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene alguna afección gastrointestinal (digestiva) que no se mencionó anteriormente? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes afecciones del sistema urinario?
Micción excesiva
Micción inesperada
Dificultad para orinar
Enfermedad de la próstata
Enfermedad renal / cálculos renales
Enfermedad de la vejiga - infecciones
Sangre en la orina
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene alguna afección del sistema urinario que no se mencionó anteriormente? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes afecciones de oído, nariz, garganta y boca?
Pérdida de la audición
Tinnitus (zumbido en los oídos)
Audífonos
Alergias / fiebre del heno
Congestión
Sequedad crónica de boca
Nariz que moquea
Sinusitis: infecciones de los senos nasales
Respiración dificultosa
Tabique nasal desviado
Trastorno facial: desfiguración
Dieta limitada: alimentos blandos / líquidos
Dificultad para masticar
Problema de TMJ: clic y / o dolor
Dificultad para hablar / ronquera
Problemas dentales
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene alguna afección de oído, nariz, garganta y boca que no se haya mencionado anteriormente? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes condiciones de disfunción sexual?
Disfunción sexual
Disfunción eréctil
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene alguna condición de disfunción sexual que no se mencionó anteriormente? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes afecciones cardiovasculares (del corazón)?
Ataque al corazón
Enfermedad valvular
Reemplazo de válvula
Marcapasos
Presión arterial alta (hipertensión)
Latido acelerado
Dolor o presión en el pecho / mandíbula / brazo
Soplo cardíaco
Angina de pecho
Palpitaciones - corazón palpitante
Insuficiencia cardíaca congestiva
Defecto / enfermedad cardíaca
Arteriopatía coronaria
Arritmia - AFib
Enfermedad cardíaca pericárdica
Coágulo de sangre
Trombosis venosa profunda (TVP)
Enfermedad vascular
Enfermedad aórtica
Hinchazón en las piernas
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene alguna afección cardiovascular (del corazón) que no se mencionó anteriormente? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes condiciones de visión?
Disminución de la visión.
Visión borrosa
Vasos
Contactos
Glaucoma
Astigmatismo
Retinopatía diabética
Abrasión de la córnea
Cataratas
Retina desprendida / desgarrada
Inflamación de ojos / párpados
Ojos secos
Degeneración macular
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene alguna afección de la vista que no se mencionó anteriormente? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes condiciones de artritis?
Osteoartritis
Reumatoide
Lupus
Gota
Soriasis
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene alguna condición de artritis que no se mencionó anteriormente? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes fracturas?
La extremidad superior
Extremidad baja
Torso - costillas - pecho
Pelvis
Columna vertebral
Cráneo - cráneo - cara
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene alguna fractura que no se haya mencionado anteriormente? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
¿Ha tenido o tiene alguno de los siguientes tipos de dolores de cabeza?
Migraña
Grupo
Cervical - tensión muscular
Postraumático
Menopáusico
Seno
Estrés
Rebote de tomar medicamentos
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene algún tipo de dolor de cabeza que no se haya mencionado anteriormente? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes condiciones?
Cirugías
Hospitalización
ETS - enfermedad venérea
HIV/AIDS
Epilepsia
Convulsiones
Desmayo
Golpe
TIA (mini accidente cerebrovascular)
Cáncer
Problemas de huesos
Problemas articulares
Problemas musculares
Amputaciones
Parálisis
Histerectomía
Si seleccionó alguna opción para la pregunta anterior, indique la fecha de inicio de cada una de sus afecciones.
¿Tiene alguna otra afección que no se haya incluido en ninguna de las listas anteriores? Si es así, nómbrelos y anote la fecha de inicio de cada condición.
Enumere a continuación los médicos, las instalaciones, los hospitales y las clínicas que lo trataron y evaluaron con la ciudad y la dirección.
Información sobre su última lesión laboral
Nombre del empleador
Fecha de la lesión laboral
¿Sigues trabajando con este empleador?
Sí
No
Si no, ¿cuál fue el último día que trabajó en este empleo?
Describa las partes del cuerpo que resultaron lesionadas como resultado de esta lesión laboral.
Enumere la clasificación de discapacidad permanente como resultado de esta lesión laboral, si la conoce.
Información sobre la salud antes de su última lesión laboral
¿Tenía alguna condición, dificultad o problema de salud antes de la lesión laboral?
Sí
No
En caso afirmativo, enumere todas sus afecciones, enfermedades, limitaciones, dificultades o problemas de salud anteriores a continuación.
¿Algún problema previo con las extremidades superiores o inferiores u ojos?
Sí
No
Si es así, seleccione sus condiciones previas de la lista a continuación.
Hombro derecho
Hombro izquierdo
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Codo derecho
Codo izquierdo
Antebrazo derecho
Antebrazo izquierdo
Muñeca derecha
Muñeca izquierda
Mano derecha - dedos
Mano izquierda - dedos
Ingle derecha
Ingle izquierda
Muslo derecho
Muslo izquierdo
Rodilla derecha
Rodilla izquierda
Pantorrilla derecha - espinilla
Pantorrilla izquierda - espinilla
Tobillo derecho
Tobillo izquierdo
Ojo derecho
Ojo izquierdo
Pie derecho - dedos del pie
Pie izquierdo - dedos de los pies
Cadera derecha
Cadera izquierda
Si seleccionó alguna de las condiciones anteriores, identifique la fecha de inicio de cada condición a continuación.
Atención domiciliaria actual
¿Cuál de las siguientes opciones hace para el cuidado en el hogar?
Hielo
Calor
Unidad T.E.N.s
Onda H
Estiramientos - ejercicios
Análisis de sangre
Reposo en cama
Medicamentos
Baño de parafina
Ayuda / ayuda para la atención domiciliaria
Calcetines de compresión
Inyecciones
Sin cuidado en el hogar
Otro
Describa la atención domiciliaria actual a continuación.
Ayudas actuales
¿Cuál de las siguientes ayudas utiliza?
Caminante
Silla de ruedas
Bastón (s)
Muleta (s)
Scooter
Dentadura postiza
Guardia de noche
Gafas - lentes de contacto
Inclinación de la cama
Marcapasos
Soporte - corsé
Audífonos
Bolsa de colostomía
Dispositivo para dormir
Dispositivo de respiración
Bota - corsé
Sin ayudas actuales
Otro
Si seleccionó "Otro", indique sus otras ayudas.
Describa todas las ayudas que se utilizan actualmente y con qué frecuencia se utilizan.
Medicamentos actuales
¿Qué tipo de medicamentos usa actualmente?
Medicamentos para el dolor
Relajante muscular
Antiinflamatorio
Medicación para dormir
Crema para el dolor
Parche de dolor
Bomba de morfina
Medicación para el corazón
Diluyente de la sangre
Hormonas
Alta presión sanguínea
Inhalador
Oxígeno
Estabilizador del estado de ánimo
Embargo
Gotas para los ojos
Antidiarreico
Ablandador fecal
Neutralizador de acidez
Insulina
Sin medicina actual
Otro
Si toma otros medicamentos, indíquelos aquí.
Fuente de medicación
En el mostrador
Prescripción
Ambos
Enumere todos los medicamentos que está tomando actualmente y la frecuencia con la que los toma.
Historia quirúrgica
Enumere todas las cirugías que ha tenido y la fecha en que se realizaron.
Δ