CUESTIONARIO -- JUBILACIÓN POR DISCAPACIDAD

INFORMACION GENERAL

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Fecha y hora de la cita

¿Cómo te referiste a nosotros?

Si seleccionó Amigo/Miembro de la familia, Evento, Abogado, Organización comunitaria u Otro para la pregunta anterior, especifique dónde se enteró de nosotros.

Nombre

Primer Último

Domicilio

Dirección Ciudad Estado Código postal País

Teléfono de celular/casa

Correo Electrónico

Fecha de nacimiento

SSN

Lenguaje primario

Necesita intérprete?

¿Tiene un Smartphone (teléfono inteligente)?

¿Utiliza mensajes de texto?

Si contesto “si” - de una breve explicación del accidente, y liste los doctores que visito

Como fue referida/o a nuestra oficina?

Empleador al tiem po que fue lesionado

Domicilio y número telefónico

Cuál es la posición de trabajo que tiene en su empleo?

Primer día de trabajo

Nombre de la aseguranza que está encargada de su caso, por favor indique el nombre, domicilio , número telefónico y numero de reclamo

Nombre del ajustador que está asignado a su reclamo, por favor indique su domicilio , número telefónico y correo electrónico

Nombre, domicilio y número telefónico de cada proveedor de donde ha recibido tratamiento medico para su lesión de trabajo

Nombre, domicilio , número telefónico y correo electrónico de su doctor familiar

¿Tiene un abogado/a? ¿Si es así, por cuanto tiempo y por qué está buscando consejo legal adicional?

LESION(es)

Si su lesión le paso en un día e specifico, en que fecha fue y como le sucedió? (Si usted tiene más de una lesión espe cífica, por favor a note las fechas y cual fue la lesión en esa fecha en particular?)

A quién? y cuando fue que le reporto a su empleador que se había lesionado?

Si su lesión sucedió a través del tiempo, cuando fue que usted se dio cuenta o sintió algún síntoma

Si su lesión sucedió a través del tiempo por favor describa sus responsabilidades de trabajo que usted cree que contribuyeron a su lesión(es) de trabajo

Por favor identifique TODA Y CUALQUIER parte del cuerpo que usted cree ser relacionadas con su lesión de trabajo

Ha recibido tratamiento médico en la parte o partes de l cuerpo que se lastimo en el trabajo? Si la respuesta es SI, por favor indique que parte del cuerpo fue, los problemas, síntomas y/o tratamiento para cada parte del cuerpo afectada

Por favor indique si usted sufre alguna de estas condiciones:

Alta presión sanguínea

Hipertensión

Diabetes

Corazón

Inmunológico

Sistema endocrino

Respiratorio

Gastrointestinal

Riñón

Urología

Cáncer

Oído

Visión

Cuello

Espalda

Hombros

Codos

Muñecas

Cintura

Rodillas

Tobillos

Psicológico

Si respondió “SI” a alguna(s) condición (es) de las que se acaban de mencionar, por favor describa el problema y cuando comenzó

Por favor describa todas y cualquier restricciones de su capacidad para trabajar que existían antes de su lesión de trabajo

SALARIO

Si usted ha tenido que faltar a su trabajo, cuando fue el último día que usted trabajo para su empleador?

Cuánto era su salario por hora el día de su lesión?

$ ahora

Horas trabajadas semanal:

Horas Extra

Si usted tenía un segundo trabajo, cuando fue que usted dejo de trabajar, por favor identifique el nombre, el domicilio y el número telefónico del empleador

Cuánto fue el salario en su segundo trabajo?

Si ha recibido dinero desde que dejo de trabajar, cuan to está recibiendo cada dos semanas y quien le está pagando este monto?

Si es que ya ha regresado a trabajar, en qué fecha regreso?:

Cuestionario - Jubilación por Discapacidad

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SALARIO