CUESTIONARIO -- COMPENSACIÓN DE TRABAJADORES

INFORMACIÓN GENERAL

Please take your photo and upload it here. It will be saved to your case file.

Max. file size: 50 MB.

Adjunte cualquier documento pertinente a su reclamo, como el informe médico más reciente, la correspondencia más reciente de las compañías de seguros, etc. Si no tiene estos documentos a mano, envíe un correo electrónico a newclientinfo@ghitterman.com antes de su cita.

Drop files here or

Max. file size: 50 MB, Max. files: 10.

Fecha y hora de la cita

¿Cómo te referiste a nosotros?

Si seleccionó Amigo/Miembro de la familia, Evento, Abogado, Organización comunitaria u Otro para la pregunta anterior, especifique dónde se enteró de nosotros.

Nombre

Primer Último

Domicilio

Dirección Ciudad Estado Código postal

Correo Electrónico

Teléfono de celular/casa

Fecha de nacimiento

SSN

Lenguaje primario

Necesita intérprete?

¿Tiene un Smartphone (teléfono inteligente)?

¿Utiliza mensajes de texto?

Contacto de emergencia (Nombre , relación, número telefónico de celular )

Como fue referida/o a nuestra oficina?

Empleador al tiem po que fue lesionado

Domicilio y número telefónico

Cuál es la posición de trabajo que tiene en su empleo?

Primer día de trabajo

Nombre de la aseguranza que está encargada de su caso, por favor indique el nombre, domicilio , número telefónico y numero de reclamo

Nombre del ajustador que está asignado a su reclamo, por favor indique su domicilio , número telefónico y correo electrónico

Nombre, domicilio y número telefónico de cada proveedor de donde ha recibido tratamiento medico para su lesión de trabajo

Nombre, domicilio , número telefónico y correo electrónico de su doctor familiar

¿Tiene un abogado/a? ¿Si es así, por cuanto tiempo y por qué está buscando consejo legal adicional?

LESIÓN(es)

¿En qué lugar (ciudad) ocurrió la lesión?

¿Está tratando actualmente con un médico?

Si su lesión fue en un día especifico, ¿en qué fecha, en qué lugar, y cómo ocurrió su accidente? (Si usted tiene más de una lesión específica, por favor responda las 3 preguntas para cada lesión.)

A quién? y cuando fue que le reporto a su empleador que se había lesionado?

Si su lesión sucedió a través del tiempo, cuando fue que usted se dio cuenta o sintió algún síntoma

Si su lesión sucedió a través del tiempo por favor describa sus responsabilidades de trabajo que usted cree que contribuyeron a su lesión(es) de trabajo

Por favor identifique TODA Y CUALQUIER parte del cuerpo que usted cree ser relacionadas con su lesión de trabajo

Ha recibido tratamiento médico en la parte o partes de l cuerpo que se lastimo en el trabajo? Si la respuesta es SI, por favor indique que parte del cuerpo fue, los problemas, síntomas y/o tratamiento para cada parte del cuerpo afectada

Por favor indique si usted sufre alguna de estas condiciones:

Si marcó alguna de las condiciones anteriores, describa sus problemas.

Por favor describa todas y cualquier restricciones de su capacidad para trabajar que existían antes de su lesión de trabajo

SALARIO

Si usted ha tenido que faltar a su trabajo, cuando fue el último día que usted trabajo para su empleador?

Cuánto era su salario por hora el día de su lesión?

$ ahora

Horas trabajadas semanal:

Horas Extra

Si usted tenía un segundo trabajo, cuando fue que usted dejo de trabajar, por favor identifique el nombre, el domicilio y el número telefónico del empleador

Cuánto fue el salario en su segundo trabajo?

Si ha recibido dinero desde que dejo de trabajar, cuan to está recibiendo cada dos semanas y quien le está pagando este monto?

Si es que ya ha regresado a trabajar, en qué fecha regreso?:

Cuestionario - Compensación de Trabajadores

Descargar como PDF

INFORMACIÓN GENERAL

LESIÓN(es)

SALARIO